Cartão de Confirmação de Inscrição

Público destinado: Crianças e Adolescentes de 0 a 17 anos incompletos.

Dados Pessoais

* campo obrigatório


Dados do Responsável


Informações do Paciente

Possui mediação?

Qual a maior suspeita diagnóstica ou natureza principal da deficiência?

Realiza algum tratamento / terapia?

Se sim, o tratamento é realizado por qual rede de serviço? (Pode marcar mais de uma)

Qual(is) tratamento(s) o paciente realiza atualmente?

Possui laudo médico que ateste sua deficiência?

Faz uso de alguma medicação?

Qual(is) é(são) o(s) principal(is) meio(s) de locomoção que o paciente utiliza para os deslocamentos necessários para o seu tratamento?

Possui passe livre?

Possui algum beneficio?

Possui histórico familiar de doença neurológica ou psiquiátrica?

AVISO

Todos os dados coletados serão tratados de acordo com a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) nº 13.709/2018.